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Qué es el triángulo del fraude y por qué es importante en el sector seguros

21 junio 2021 · Por Asier Lozano

Desde que existen los seguros hay algo que siempre asociamos a este sector, el fraude. 

El fraude en los seguros afecta tanto a las compañías aseguradoras como a los asegurados: se calcula que el coste del fraude en los seguros, es decir, lás perdidas de las compañías, asciende a 40.000 millones de dólares al año, lo que encarece directamente el coste de las primas para los asegurados. Y aún así, el fraude sigue siendo un gran problema.

¿Por qué algunas personas cometen fraude? ¿Qué les impulsa a hacerlo?

Para dar respuesta a estas preguntas tenemos que prestar atención a lo que se conoce como la teoría del triángulo del fraude, donde la oportunidad, la motivación y la racionalización se unen para dar lugar a las condiciones ideales para generar ese comportamiento fraudulento. 

Qué es el triángulo del fraude

El triángulo del fraude es un modelo utilizado para explicar el motivo por el cual un individuo toma la decisión de cometer fraude. Como teoría nos ayuda a entender la motivación y la mentalidad de los defraudadores. Y si podemos entender por qué y cómo se produce ese fraude en los seguros, podremos trabajar en cómo frenarlo para que termine desapareciendo del sector. 

Oportunidad

El fraude en los seguros no puede producirse si no se presenta una oportunidad. Dicho esto, estas oportunidades pueden ser difíciles de mitigar y aún más difíciles de controlar por parte de las aseguradoras.

Una oportunidad de fraude en los seguros puede surgir de cualquier situación, incluyendo:

La habilidad para redefinir o exagerar los siniestros

Un informe de 2015 elaborado por investigadores económicos alemanes descubrió que la “redefinición” y la “exageración” eran las dos formas más comunes de realizar acciones fraudulentas con el seguro.

Lo vemos a menudo: se realiza la reclamación de un siniestro por un daño que no está contemplado en las coberturas de la póliza del seguro. Esta persona lo que hará será “redefinir” lo que ha ocurrido para que el daño encaje con alguna de las coberturas y así, acceder al pago. Estos asegurados también pueden aprovechar todas aquellas “lagunas” que se reflejan en el informe del agente de la compañía para hacerse con una cantidad de dinero aún más elevada de la que debería ser. Lo que conocemos como “exageración”.

La desinformación como excusa para realizar fraude

La desinformación es otra forma de fraude oportunista. Por ejemplo, un cliente puede ver subir el precio de la póliza de su seguro de coche al nombrar a su hijo de 18 años como conductor principal. Ante esta situación el asegurado tiene dos opciones, o bien paga más o se mantiene él como conductor principal a pesar de que, realmente, sea su hijo la persona que vaya a utilizar más el vehículo. Esta opción supone un importante riesgo pero son muchos los asegurados que optan por ello.

Una investigación realizada por la Research commissioned by the Association of British Insurers descubrió que la mayoría de los casos de fraude se realizan porque el asegurado confía, o piensa, que nunca va a ser descubierto o que, simplemente, cree que lo que está haciendo no es ningún delito, por lo que decide aprovecharse de una situación.

A pesar de lo anterior, y aunque todos lo sabemos, conviene recordar que ninguna de las dos afirmaciones anteriores son ciertas ni hacen menos fraudulenta la acción. 

Motivación

El segundo vértice del triángulo del fraude a tratar representa los motivos que hacen que el individuo cometa fraude. En algunas ocasiones esta motivación también puede denominarse “presión”, haciendo referencia a la sensación de que algo empuja al asegurado a comportarse de una manera fraudulenta.

Incentivo personal

La razón más obvia para que una persona realice una reclamación fraudulenta son sus propias circunstancias personales. Por ejemplo, puede tratarse de algo tan sencillo como que sienta que debería ganar más, y por tanto, realiza una acción de fraude con su seguro para sacar un beneficio del mismo.

El disfrute como recompensa

Algunos asegurados que cometen fraude simplemente disfrutarán del proceso de obtener un poco más de lo que deberían. Puede, incluso, que les guste la idea de “engañar al sistema” y se sientan obligados a repetir su comportamiento en futuras reclamaciones a su aseguradora.

Reclamaciones de importes bajos que no despiertan las sospechas de las aseguradoras

Ya hemos mencionado que algunos defraudadores no consideran que lo que hacen sea un delito. Se trata de un incentivo explorado por el profesor de psicología y economista, Dan Ariely, en su libro ‘The (Honest) Truth About Dishonesty’. Tras realizar una investigación con 30.000 personas, Ariely afirmó que “la mayoría de la gente hace trampas hasta el punto que les permite conservar una imagen de sí mismos como individuos razonablemente honestos”.

Aunque su reclamación fraudulenta puede ser de un importe bajo (o al menos no de una cuantía importante lo que le permite conservar su buena imagen), cada una de esas pequeñas reclamaciones se va sumando y dan lugar a un importe elevado que suponen importantes pérdidas para las aseguradoras.

Racionalización

El último lado de este triángulo del fraude hace referencia a la razón por la que el defraudador considera que sus acciones están justificadas. Algunos de estas justificaciones frecuentes son:

“Todo el mundo lo hace”

El fraude a pequeña escala es un fenómeno tan común en el sector de los seguros que cualquier persona puede pensar que es fácil cometerlo. Las aseguradoras suelen ser vistas como compañías a las que unos pocos euros no le suponen nada importante y que pueden recuperarse de ello fácilmente. Y es precisamente este razonamiento el que anima a la gente a cometer más fraude.

“No tengo otra elección”

Si una persona siente que tiene un problema de dinero o liquidez esto puede hacer que se encuentre en una situación desesperada para la que cometer fraude sea la única opción de tener algo de dinero.

“No me han tratado como esperaba”

Una persona que considera que su compañía de seguros no le ha tratado como merecía por el mero hecho de pagar su póliza cada año, y que ante siniestros anteriores no ha tenido el trato que esperaba, puede utilizar este argumento para cometer fraude.

Cómo superar la problemática del fraude

El triángulo del fraude no solo nos ayuda a entender el por qué y el cómo del hecho de cometer fraude en los seguros, sino que también nos ayuda a superar dicho fenómeno y reducir el comportamiento fraudulento de los asegurados. Para entender este punto, volvamos a analizar los tres lados del triángulo pero a la inversa, esta vez explorando cómo se puede contrarrestar cada una de ellas.

Racionalización

Esta es la parte más complicada de combatir para los expertos en seguros. Para un individuo que no ve como algo negativo el fraude, puede ser increíblemente fácil justificar el hecho de defraudar para obtener un beneficio personal. Construir una relación basada en la confianza es clave para los asegurados, ya que así podrán demostrar que detrás de la compañía hay personas que se verán afectadas por los comportamientos fraudulentos. Sus actos, podrán tener consecuencias en otras personas.

Motivación

Es difícil controlar las circunstancias personales de otra persona. Por no decir, prácticamente imposible. Pero como expertos en seguros podemos ser más abiertos y transparentes sobre cuáles son los efectos que tiene el fraude en la industria aseguradora, haciendo así que sea menos agradable salirse con la suya. 

Ya lo dijimos al principio, pero el fraude también afecta a otros asegurados, incluido al propio defraudador, no lo olvidemos. Cuanto más fraude se produzca, más altos serán los precios de las pólizas de seguro. Si se educara de esta manera, los potenciales defraudadores no tendrían ese incentivo.

Oportunidad

En el lado de la oportunidad es donde las aseguradoras tienen una ventaja real para combatir el fraude. Para eliminar esa parte de oportunidad, basta con cerrar las puertas por las que puede cometerse fraude. ¿Están los agentes de las aseguradoras formados para detectar las señales de alarma en un siniestro? ¿Sus sistemas fomentan y/o facilitan el fraude más habitual?

Las herramientas de Inteligencia Artificial, como Bdeo, simplifican la recogida y verificación de pruebas de los siniestros y ayudan a los asegurados a presentar su reclamación de manera sencilla, minimizando el fraude para las aseguradoras. La Inteligencia Visual de Bdeo también hace que el proceso de suscripción sea más sencillo. ¿Y en qué se traduce todo esto? En que estas herramientas ayudan a aumentar la satisfacción del cliente y dificulta la presentación de reclamaciones fraudulentas. 

Porque, aunque el fraude en los seguros siempre ha sido un problema para la industria, ahora tenemos la tecnología disponible para recuperar el control y frenar esos comportamientos, lo que ayuda a que los seguros sean mejores para todas las partes implicadas.

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